Наш профиль - это лечение наркомании. Обращайтесь !!!

Препарат для лечения наркомании - продетоксон. Эффективен на 100% .

Лечение



Внедрение препаратов интерферона альфа (ИФНa) в клиническую практику в середине 80-х гг. открыло новую эру в лечении ХВЗП, позволив проводить этиотропную терапию этих болезней. В настоящее время препараты ИФНa являются самыми распространенными и наиболее изученными противовирусными агентами, применяемыми в лечении ХВЗП. ИФНa - цитокин, вырабатываемый мононуклеарами и трансформированными В-клетками в ответ на вирусную или антигенную стимуляцию, обладающий противовирусной и менее выраженной иммуномодулирующей активностью. Среди более чем 20 подтипов ИФНa наиболее биологически значим альфа-2, рекомбинантными аналогами которого являются препараты РоферонТ (a2а), F.HOFFMAN-LaROCHE, Швейцария) и Интрон-АТ (a2b), SCHERING-PLOUGH, США), а также отечественный РеаферонТ. В клинической практике широко используются также смеси различных подтипов ИФНa, представленные на российском рынке лейкоцитарным интерфероном (РФ). Все импортные препараты сравнимы по эффективности в лечении ХВЗП, но наибольший опыт применения в России нашли схемы лечения с использованием Интрона А, который, кроме того, несколько дешевле Роферона. Оценка эффективности отечественных препаратов в слепых рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаниях не проводилась.
Перспективным представляется внедрение в клиническую практику пролонгированных (пегилированных) препаратов рекомбинантных ИФНa, фармакокинетика которых позволяет вводить их 1 р/неделю. В России в настоящее время проводится регистрация препаратов Пег-Интрон® (SCHERING-PLOUGH, США) и Пегасис® (F.HOFFMAN-LaROCHE, Швейцария). За счет конъюгации молекулы ИФНa и молекулы полиэтиленгликоля, имеющего линейную структуру с молекулярной массой 12кДа (Пег-Интрон), или ветвистую структуру с молекулярной массой 40кДа (Пегасис), достигается увеличение периода полувыведения ИФНa, что приводит к увеличению эффективности лечения.

Вся суточная доза ИФНa вводится п/к или в/м однократно. Наиболее типичным ранним побочным эффектом ИФНa является гриппоподобный синдром, особенно интенсивный после 1-2 инъекции. При продолжении лечения выраженность лихорадки, миалгий ослабевает, однако могут сохраняться раздражительность, тревожность, снижение фона настроения, субфебрилитет, диспепсия. Обычно имеет место дозо-зависимое угнетение гемопоэза, проявляющееся снижением числа нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови. При уменьшении числа лейкоцитов менее 1,5 тыс., нейтрофилов менее 750 и тромбоцитов менее 50 тыс. дозу препарата рекомендуется уменьшать вдвое, а при дальнейшем снижении указанных показателей лечение необходимо прервать. К более редким побочным эффектам относятся тяжелые депрессии, психозы, выпадение волос, обратимое после отмены препарата, бактериальные инфекции и индукция аутоиммунных болезней. В качестве казуистических описаны суицидальные попытки, нейропатия зрительного нерва.
Противопоказаниями к назначению ИФНa являются психические заболевания, судорожный синдром, декомпенсированный цирроз печени, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, декомпенсированный сахарный диабет, аутоиммунные болезни, особенно тиреоидит.

До начала лечения необходимо установить наличие вирусной репликации, оценить функцию щитовидной железы, почек, сердечно-сосудистой системы, а также провести биопсию печени с полуколичественной оценкой признаков активности и фиброза. Больным ХГ С необходимо исследовать количественное содержание (уровень виремии) и генотип вируса. Наблюдение в процессе лечения ИФНa включает регулярное исследование общего анализа крови, числа тромбоцитов, АЛТ, АСТ, ГГТ, уровня ТТГ (на 6-м, 12-м мес. и через 6 мес. после окончания лечения), а у больных циррозом - альбумина, билирубина и протромбинового времени (каждые 2 - 4 нед.)

Целью лечения больных ХВЗП является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов. Это достигается при прекращении репликации вирусов, исчезновении HBeAg из сыворотки крови больных, сопровождающемся появлением HBeAb (сероконверсия), нормализации показателей сывороточных аминотрансфераз, уменьшении гистологических признаков активности и фиброза. В зависимости от динамики этих показателей различают "вирусологический", "биохимический" и "гистологический" ответ на лечение. В зависимости от сроков наблюдаемого улучшения оценивают ранний (через 1-3 мес. после начала лечения), непосредственный (по окончании лечения), стойкий (через 6 мес. по окончании лечения) и длительный (более 12 мес. по окончании лечения) ответ.

До 1998г. единственным одобренным международными экспертами препаратом, применявшимся для лечения ХГ В являлся ИФНa, рекомендовавшийся в дозах 5 млн. МЕ е/д или 10 млн. МЕ ч/д в течение 4-х-6-ти мес. Такая схема лечения позволяет достичь стойкой ремиссии у трети больных HBeAg-положительным и у 15-20% больных анти-HBe-положительным ХГ. В процессе лечения больных HBeAg-положительным ХГ обычно отмечается обострение болезни ("цитолитический криз"), проявляющийся значительным увеличением активности АЛТ, АСТ, а в ряде случаев - декомпенсацией болезни, что ограничивает использование ИФНa при циррозе. Нецелесообразно лечение ИФНa носителей HBsAg с нормальными показателями АТ, а также больных, получающих иммуносупрессивное лечение. Факторы, увеличивающие вероятность ответа на лечение ИФНa: высокие лабораторные и морфологические показатели активности гепатита, низкий уровень виремии, небольшая длительность болезни. Если после 4-6 мес. терапии в сыворотке крови сохраняется ДНК HBV лечение целесообразно продлить, что увеличит вероятность достижения стойкого ответа.

В настоящее время в лечении больных ХГ В изучается возможность использования нуклеозидных аналогов, наиболее изученным из которых является ламивудин (ЗеффиксТ, GLAXOSMITHKLINE, Великобритания). Основным механизмом действия ламивудина считается подавление синтеза РНК-зависимой ДНК полимеразы HBV. Ламивудин принимается ежедневно однократно в дозе 100 мг внутрь вне связи с приемом пищи и даже при длительном применении не вызывает существенных побочных эффектов. Назначение препарата в течение 12 мес. приводит к быстрому снижению уровня ДНК HBV, нормализации АТ в 70% и достижению стойкого ответа в 15-20% случаев. Это сопровождается улучшением гистологической картины в печени и замедлением прогрессирования болезни. Увеличение длительности лечения приводит к увеличению частоты развития стойкого ответа. Имеется опыт эффективного и безопасного использования ламивудина у больных декомпенсированным циррозом печени. Ламивудин может применяться в качестве монотерапии, однако после его отмены наблюдается высокая частота рецидивов заболевания (серореверсия). Возможен феномен рикошета, приводящий к тяжелым обострениям болезни после отмены ламивудина. Сочетание ламивудина с ИФНa увеличивает эффективность лечения и представляется наиболее целесообразным в связи с принципиально различными механизмами противовирусного действия этих препаратов.

Основной проблемой, ставящей под сомнение перспективность использования аналогов нуклеозидов в качестве монотерапии вирусных гепатитов, является развитие устойчивости к препаратам. К году лечения у 15-25% больных наблюдается селекция устойчивых к ламивудину штаммов HBV (YMDD-мутантов), вероятность их появления нарастает с увеличением длительности лечения. Этот процесс, как правило, сопровождается увеличением активности АТ до уровня ниже исходного и не требует отмены лечения. Существуют данные, что подобное обострение в течение болезни является хорошим прогностическим признаком развития сероконверсии. Уровень виремии у таких больных ниже, чем был до лечения, а отдаленные результаты сравнимы с таковыми у больных, инфицированных "диким" (немутантным) типом HBV. Для преодоления устойчивости перспективным является сочетание ламивудина с другими нуклеозидными аналогами (лобукавиром, адефовиром), проходящими в настоящее время Ш фазу клинических испытаний.

Лечение ХГ D является наиболее трудным, хотя и абсолютно необходимо из-за неблагоприятного прогноза болезни. Единственным эффективным препаратом является ИФНa, назначаемый в дозах 9-10 млн. МЕ 3р/нед. или ч/д п/к или в/м сроком не менее 12 мес. Улучшение биохимических показателей и гистологической картины достигается при таком лечении у 30-50% больных, что сопровождается "вирусологическим" ответом. Однако прекращение лечения ведет к рецидиву в большинстве случаев. Стойкая ремиссия возможна при исчезновении HBsAg. В этом случае терапия может быть прервана. При отсутствии нормализации АТ после 6 мес. продолжение лечения нецелесообразно.

До 1998г. стандартом лечения больных хроническим гепатитом С (ХГ С) являлась монотерапия препаратами ИФНa, который назначался в/м или п/к по 3млн МЕ х 3р/нед в течение 12 месяцев. При этом стойкий ответ на лечение наблюдался в 20-25% случаев. Помимо указанных выше, специфическим для ХГ С побочным эффектом лечения ИФНa является парадоксальное увеличение активности болезни, наблюдающееся в 2-5% случаев. Это ухудшение связывают с индукцией ИФНa аутоиммунного гепатита, и лечение должно быть прервано, если уровень АТ двукратно превысит имевшийся до начала лечения.

В настоящее время в качестве "золотого стандарта" лечения больных ХГ С рекомендуется сочетанная терапия Интроном А и рибавирином (РебетолТ, SCHERING-PLOUGH, США). Рибавирин (РИБ) - нуклеозидный аналог с широким спектром противовирусной активности, особенно в отношении РНК-содержащих вирусов. РИБ принимается внутрь в два приема вне связи с приемом пищи и, как правило, хорошо переносится. Рекомендуемые дозы 1000мг/сут (при весе <75кг) и 1200мг/сут (при весе >75кг). Монотерапия РИБ ХГ С приводит к значительному снижению активности АТ и улучшению гистологической картины в печени. Эти эффекты не связаны со снижением уровня РНК HCV, что позволяет предположить наличие у РИБ не только противовирусных механизмов действия. Монотерапия РИБ не приводит к стойкому ответу, и при прерывании лечения у всех больных наступает рецидив. Основным побочным эффектом РИБ является гемолиз, требующий коррекции дозы препарата у 13% больных. Противопоказаниями к лечению РИБ являются терминальная почечная недостаточность, тяжелые анемии и гемоглобинопатии, беременность, тяжелые заболевания сердца и неконтролируемая артериальная гипертония.

Основными факторами, неблагоприятно влияющими на успех лечения (ФНО), являются 1) мужской пол, 2) возраст старше 40 лет, 3) наличие распространенного фиброза и цирроза печени, 4) 1-ый генотип HCV и 5) высокий уровень виремии (>3,5х10 6копий/мл).

Больным, не получавшим ранее лечение ИФНa, рекомендуется назначать 3млн. МЕ Интрона А п/к или в/м 3 р/нед или через день в сочетании с Ребетолом 1000-1200мг/сут. на протяжении 6 мес., после чего исследовать РНК HCV в сыворотке (двукратно). При положительном результате продолжение лечения по данной схеме является малоперспективным. При отсутствии РНК HCV лечение следует продолжать до 12 мес. у больных, имеющих 3 и более ФНО. У больных, имеющих не более 2 ФНО, лечение может быть завершено.

Использование Пег Интрона в дозе 1,5мкг/кг 1 раз/нед. вместо обычного ИФНa позволяет при необходимости уменьшить дозу РИБ до 800 мг/день. При хорошей переносимости обоих препаратов оптимальным является сочетание Пег Интрона в дозе 1,5мкг/кг 1 раз/нед. и РИБ в суточной дозе 13мг/кг ± 2мг/кг ежедневно. Такой протокол позволяет достичь стойкого ответа более чем в 60% случаев, в том числе в 88% случаев у больных, инфицированных HCV 2 или 3 генотипа. Особенно целесообразным является применение пегилированных препаратов ИФНa у больных компенсированным ЦП, у которых вероятность достижения вирусологической ремиссии увеличивается с 6% до 30%, и у больных, инфицированных HCV 1 генотипа (эффективность 42%).

Больным, у которых возник рецидив после монотерапии ИФНa, и "неответчикам" на монотерапию может быть рекомендована описанная выше сочетанная терапия, а также лечение с применением более высоких доз ИФНa (индукция ответа) при ежедневном назначении препарата. Одна из возможных схем лечения: по 10 млн МЕ-2 дня, по 6 млн МЕ до 1 мес, по 3 млн МЕ до 3-6 мес е/д, далее ч/д. Эффективность такого режима связана с тем, что основное уменьшение вирусной массы приходится именно на первые дни лечения, а ежедневное введение ИФНa как правило лучше переносится больными из-за отсутствия синдрома отмены. (Возобновление лечения после любого перерыва вызывает гриппоподобный синдром). Сочетание высоких доз ИФНa с РИБ повышает вероятность излечения.

Готовится к регистрации для использования в России препарат ИФНa-конценсус (ИнфергенТ, YAMANOUCHI EUROPE, Нидерланды), особенно эффективный при лечении рецидива болезни.

У больных, не ответивших на сочетанную терапию ИФНa и РИБ (РНК HCV+ после 6 мес. терапии), хорошие результаты (стойкий ответ в 48% случаев) продемонстрировала схема с использованием высоких доз ИФНa, РИБ (1000-1200мг/сут) и амантадина (ПК-Мерц Т, MERZ, Германия).

Больным, которым противопоказано назначение РИБ, следует рекомендовать лечение пегилированными препаратами ИФНa, либо обычными интерферонами в режиме индукции ремиссии высокими дозами. При достижении раннего ответа лечение следует продолжить до 12 мес.

Перспективным препаратом, применяющимся в настоящее время за рубежом в лечении ХГ В и С является тимозин a1 (тимальфасин), зарегистрированный фармацевтической компанией SciClone, США, под торговым названием ЗАДАКСИНв. Биологически активный полипептид, состоящий из 28 аминокислот, впервые был выделен из тимуса. Основным механизмом действия является стимуляция естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов (CD8+), а также увеличение продуции таких цитокинов, как ИФНg, интерлейкин-2, что приводит к стимуляции Th-1 и иммуноопосредованной гибели инфицированных клеток. Задаксин применяют в качестве монотерапии у больных ХГ В в дозе 1,6 мг п/к 2 раза в неделю и при ХГ С в той же дозе в сочетании с ИФНa. Лечение проводят в течение года. Стойкий ответ наблюдается в 40% случаев, в том числе у больных, инфицированных HCV 1 генотипа.

При высоких показателях содержания железа в сыворотке крови (ферритин, процент насыщения трансферрина железом) использование противовирусных препаратов целесообразно сочетать с удалением избытков железа из организма посредством применения хелаторов или серии извлечений крови, что приводит к уменьшению активности АТ и прекращению репликации у "неответчиков" на противовирусное лечение. При наличии холестаза оправдано сочетание противовирусного лечения с назначением урсодезоксихолевой кислоты. В случае возникновения депрессивных расстройств на фоне лечения противовирусными препаратами возможно назначение гептрала. Применение так называемых "гепатопротекторов" (эссенциальных фосфолипидов, растительных препаратов и др.) не обосновано и может привести к ухудшению в течении болезни гептрала. Применение так называемых "гепатопротекторов" (эссенциальных фосфолипидов, растительных препаратов и др.) не обосновано и может привести к ухудшению в течении болезни.



Назад в раздел
Rambler's Top100
Copyright © 2003-2009 Мой Выбор
При цитировании информации гиперссылка на сайт - adoc.ru обязательна !!!